Tips para el uso del ultrachopper en cirugía de catarata

Tips para el uso del ultrachopper en cirugía de catarata

“Perdiéndole el miedo al serrucho de Lucho”

En mis casi 7 años de experiencia, incluyendo el año de Fellow en segmento anterior en COFCA, usando la misma técnica para el chop de la catarata con el Ultrachopper, quiero compartirles unos consejos útiles para un uso exitoso del instrumento, el cual considero mi mano derecha.

No voy a entrar en detalles en cuanto a las especificaciones técnicas de la punta, datos ya muy conocidos, expuestos en numerosas ocasiones en congresos, cursos y disponibles en la web.

Primero, saber que la punta está diseñada sobre la base de una punta Kelman de Alcon, en el extremo proximal tiene la rosca igual y en el extremo distal se realizó la modificación y se le dio la forma de un cuchillo con orificios laterales, dato muy importante para tener en cuenta porque con esto sabemos que el funcionamiento ideal es con las piezas de mano de facoemulsificación de la casa Alcon (Accurus, Laureate, Infiniti, Constellation & Centurion) debido a que el montaje es igual a una punta Kelman. Como dato adicional off de label la he probado en las máquinas de faco de la casa Oertli S4 y S3 con adecuado funcionamiento, haciéndole una pequeña adición al capuchón porque es muy corto y deja muy descubierta la punta, se le coloca un cilindro de plástico de más o menos 3mm para que el capuchón quede más afuera, pero la rosca encaja perfectamente en la pieza de mano del Oertli. El tamaño del Ultra no es problema, está diseñado para ser más pequeño que el cristalino; entiérrelo en la catarata con confianza que no va a llegar a la cápsula posterior;  la idea es dejar expuesto el Ultra por fuera del capuchón unos 4mm y que se alcancen a cubrir los orificios laterales de la punta, el capuchón le da el límite hasta donde puede enterrar la punta.

Para principiantes en el uso del Ultra, les recomiendo realizar un surco central sin necesidad de ir al ecuador o por debajo de la cápsula anterior, similiar al que se realiza con técnica de Stop and Chop, previa aspiración del epinúcleo central con la punta lateral para descubrir el núcleo y no quedarse superficial en la realización del surco,  la idea es realizar un surco del tamaño de la capsulorrexis, una vez tenga el surco  realizado, con un segundo instrumento (Separador o Sostenedor de Núcleo), y ayudado con el mismo Ultra, ingresa en el surco y separa las dos mitades del núcleo. Esta maniobra la repite unas dos veces más para obtener 4 fragmentos de catarata. Ya existe el UltraPrechopper que es un instrumento tan fino en su punta que logra entrar en el surco realizado y separar las mitades (No tengo experiencia con su uso), pero puede ser una excelente opción.

Los parámetros ideales para usar la punta Ultrachopper son dos (Plataforma INFINITI); yo particularmente los grabo en Prechopper y Esculpido.

  • En Prechopper lo seteo con 0 de US poder fijo, 280 de I/A, 60 app rate y 0 torsional con una altura de botella de 105cm.
  • En Esculpido ya tiene poder y lo uso en cataratas de mayor dureza que sé que mecánicamente no voy a lograr la fractura y lo seteo en 60 US poder fijo, 180 de I/A, 60 app rate y 0 torsional, con una altura de botella de 100cm.

El 80% de las fracturas con Ultrachopper las realizo en Prechopper y siempre con sostenedor de núcleo sin CDE, o sea que es una fractura mecánica asistida.

En cuanto a los tipos de cataratas y a los diferentes ojos es donde empieza lo interesante; en cuanto a los ojos, tener en cuenta la cámara anterior  sobretodo en ojos pequeños, hipermétropes altos,  puede costar un poco de trabajo ingresar la punta y se corre el riesgo de lesionar el iris, la recomendación es ingresar el Ultra lateral, con una adecuada dilatación, un buen viscoelástico que nos mantenga la cámara, bajar la altura de la botella y siempre trabajar en el centro de la cámara.

Mala dilatación pupilar, uno de mis casos preferidos, porque debido al Ultra en 95% de los casos no he tenido la necesidad de usar expansores de iris;  se logra fracturar la catarata en una pupila de 4 a 5mm usando la técnica antibloqueo, la cual fractura la catarata en el centro antes de la hidrodisección para evitar el bloqueo capsular y posterior RCP;  recomiendo hacer estos casos con bloqueo retrobulbar y además aplicar anestesia intracameral para lograr la mayor dilatación posible y darle tono al iris.

La debilidad zonular puede ser manejada adecuadamente sin necesidad de implantar anillos de tensión capsular si tiene una extensión de 2 a 4 horas usando el Ultra con Sostenedor de Núcleo, lo cual evita al máximo mayor tracción a la zónula y con una buena hidrodisección se coloca el sostenedor en el ecuador de la catarata y con el Ultra se hace la fractura de la misma; con el sostenedor se hace un movimiento del ecuador hacia la punta queriéndose encontrar en la punta del Ultra y viceversa; dependiendo de la dureza se requerirá poder de faco, muchas veces se logra la fractura de manera mecánica con cero de ultrasonido.

En cuanto a las cataratas el Ultra se puede usar desde cataratas N1 hasta N6 y maduras (LOCS III).  El Ultra me ha permitido eliminar de mi práctica la cirugía extracapsular, ni siquiera en casos con recuento endotelial bajos. En endotelios patológicos la recomendación es hacer una protección en escudo con viscoelásticos cohesivo y dispersivo y usar el Ultra para la fractura con el sostenedor de núcleo sin ultrasonido, fracturar de manera mecánica y en más de 4 cuatro cuadrantes, entre más fragmentos menos ultrasonido usaremos. Cataratas Polares Posteriores Duras y Blandas usar el Ultra con la técnica antibloqueo, la fractura previa a la hidrodisección permite pasar el líquido sin generarle presión a esa cápsula posterior patológica y logra evitar en un 90% las RCP. Cataratas con PEX usar el Ultra con sostenedor de núcleo para evitar tracción de esa zónula patológica, además de ahorrar ultrasonido que produce mayor inflamación en el postoperatorio. En las cataratas maduras, hipermaduras, hard rock, como quieran llamarlas, es donde el Ultrachopper es el rey, para fracturar con Ultra uno setea el poder de faco en 60 de US poder fijo; en este tipo de cataratas la idea es subirle a 70 de US poder fijo, con este poder y con la ayuda del sostenedor de núcleo para hacer contrafuerza, no hay catarata que se resista y se logra fracturar hasta las fibras posteriores que son las más duras y difíciles de fracturar.  

No toco el tema del Ultrachopper combinado con Femtosegundo porque no tengo experiencia en el tema debido a que donde trabajo no contamos con el equipo de femtosegundo para cirugía de catarata.

La idea es empezar con casos que ustedes consideren normales y vayan incrementando el grado de dificultad; como todo, hay que dominar la técnica pero una vez lo logren será su Gold Standard y les va a permiten realizar casos de mayor dificultad.

Los invito a realizar el Curso Online de Ultrachopper del Dr. Luis Escaf sino no tiene ninguna experiencia con el instrumento, para que conozca todo en detalle y las variaciones en la técnica de su uso.

Julio

Julio

MD Oftalmologo MS Segmento Anterior
@atencio82
Julio
2019-01-02T00:48:18+00:00

7 Comments

  1. Jaime 19 julio, 2017 at 8:21 pm - Reply

    Hola saludos desde México efectivamente el ultrachopper es una herramienta muy útil pero de manera muy personal pienso que todas las ventajas y virtudes de la técnica con ultrachopper se hacen evidentes en cataratas de dureza extrema!

    • @atencio82 30 agosto, 2017 at 1:13 am - Reply

      Asi es maestro! pero si se escoje como tecnica de rutina se logra dominar mejor y se hacen mas facil los casos hard rock

  2. Miguel Piña 24 julio, 2017 at 11:25 pm - Reply

    Existe la posibilidad que compartas un video de catarata dura como para extracapsular. Gracias

  3. luis 15 agosto, 2017 at 9:07 am - Reply

    Miguel, en youtube hay mas de 100 videos montados por mi y por otros cirujanos que usan el ultrachopper
    solo pon mi nombre en youtube y te salen.

  4. Jorge Alejandro Jaramillo 6 septiembre, 2017 at 5:01 am - Reply

    Julio muy bueno tu Artículo, Te Felicito !!! y que alegría verte por aquí en Oftalmo University !!!,
    con ánimos de aportar y nutrir la conversa me gustaría presentar algunos comentarios:
    donde describes el Setting de la Facodinamia: “60 US poder fijo, 180 de I/A, 60 app rate y 0 torsional, con una altura de botella de 100cm”, hago la siguientes apreciaciones con el fin de evitar frustración en quienes se animan con la técnica de Ultrachopper y así evitar quemaduras importantes en la incisión principal:
    .- “60 US poder Fijo” en cirujanos expertos como tu puedes llegar a dominar la entrega de energía ultrasónica con el pedal de una manera excepcional con pequeños y cortos toques de posición 3 rítmicos, lo que yo recomiendo es setear el poder en 50 % Lineal, para optimizar a un mas la energía entregada y dado que la cavitación se genera solo en la punta del ultrachopper con máximo 50% de poder US el Ultrachopper logra penetrar el cristalino.
    .- “180 no es I/A es Vacio y 60 app rate es propiamente la tasa de Aspiración”, los agujeros de aspiración del Ultrachopper poseen un diámetro bastante pequeño, tanto que inclusive muchas veces la aspiración del Viscoelástico o el material de descamación de las capas mas externas de la catarata puede llegar a producir oclusión rápidamente y en milisegundos detenerse la irrigación y continuar el ultrasonido produciendo una quemadura de la incisión, este fenómeno potenciado también gracias a valores de Vacío muy cercanos o inferiores al vacío pasivo de la máquina, si el nivel de vacío seteado esta muy cerca de la vacío pasivo la maquina con poca velocidad del rotor logra llegar a una oclusión total “relativa” detiene la irrigación continua el US y genera la quemadura (Warning presente en el manual del Infiniti y del Centurion), entonces donde para evitar las quemaduras de incisión principal recomiendo colocar Vacíos al menos un 30% por encima del Vacío Pasivo (VP) de la Maquina (VP= (7 x Tasa de Aspiración) – PIO), generalmente el vacío pasivo pudiera rondar entre 200 mmhg a 260mmhg, por lo que recomiendo colocar un vacío de 300 lineal para que la maquina se le haga mas difícil llegar a la oclusión total y así evitar quemadura de la incisión.
    .- la tasa de Aspiración que sea el 10% del Vacío seteado, ofrece un equilibrio buenísimo en la fluídica y ayuda a no gastar tanto BSS, evitando con esto los microtraumas hídricos propios de la cirugía.
    .- recomiendo colocar el borde distal de la capucha de silicone del faco enseguida por delante de los agujeros de aspiración para evitar así, no solo aspirar fácilmente el iris, sino también, ayudar a que el visco o corteza no ocluya tan rápido la punta.
    .- la punta de Ultrachopper ocasionalmente puede aflojarse por la misma acción de la energía ultrasónica longitudinal, cuando se afloja se escucha un cambio de sonido de la punta al llegar a posición 3 del pedal, y se aprecia que no hay áccion de penetración al núcleo. es importante tener llaves de punta de faco, metálicas, en la caja de instrumentos.
    .- la altura de la botella “100cm” la unidad métrica a utilizar es cmH2o. (centímetros de agua). que para pasar de CMH2O a MMHG (Presión Ocular) multiplicas por 0.73 (constante) y de MMHG a CMH2O divides entre 0.73.

    • @atencio82 26 septiembre, 2017 at 1:04 am - Reply

      Gracias Maestro por los sabios consejos! Muy acertados sus comentarios! Excelente

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