Manejo del queratocono con anillos de Ferrara

Manejo del queratocono con anillos de Ferrara

Les voy a comentar como manejar los pacientes con queratocono con los anillos de Ferrara basado en mi experiencia de 5 años usándolos y siempre como primera línea de tratamiento, tips y consejos puntuales para lograr un excelente resultado.

Una vez el paciente llega a la consulta, siempre sospechar de los defectos refractivos elevados asimétricos, sobretodo en pacientes atópicos con prurito ocular y visión borrosa, acá esta la clave para no dejar pasar un posible diagnostico de queratocono. Al examen físico en la biomicroscopia buscar los signos patognomónicos de daño corneal (Leucomas, Estrías de Vogt, Signo de Munson, Adelgazamiento cornea inferior) y realizar una refracción para obtener el dato del defecto refractivo total. Ante la sospecha de queratocono o con una impresión diagnóstica de queratocono, siempre solicito una Optometría completa y una topografía corneal (Pentacam) e inició el tratamiento de la conjuntivitis alérgica si el caso lo amerita.

En la próxima cita que es un control con resultados de los exámenes solicitados para definir la conducta a seguir, analizó el reporte de Optometría, analizando el potencial visual de cada ojo con su máxima corrección del defecto refractivo para saber el pronostico visual posterior al tratamiento. Analizó el reporte del Pentacam, para clasificar la ectasia corneal entre Queratocono tipo Oval, Nipple o Degeneración Marginal Pelúcida, he evidenciado que el 90% de las ectasias corneales están entre estos 3 tipos y el que mas predominante es el Oval. Importante analizar las queratometrías y paquimetrías para clasificar los grados de la ectasia, yo clasificó en Grados I, II, III y IV. Del grado I al III se pueden tratar con anillos intraestromales porque tienen paquimetrías de más de 400 micras y queratometrías menores a 60 dioptrías, el grado IV ya es una córnea para transplante corneal con paquimetrías menores a 400 micras y queratometrías mayores a 60 dioptrías.

Yo no realizó transplantes corneales por lo que las ectasias corneales grado IV las remitó al departamento de cornea para que se haga cargo del caso. Si la ectasia corneal es grado I el tratamiento ideal es un Crosslinking CXL, el cual doy la orden para que le autoricen el procedimiento en otra institución por que en nuestra clínica no contamos con el equipo para brindar el servicio, una vez les realizan el procedimiento los sigo controlando, con su respectiva corrección refractiva, tratamiento de la alergia conjuntival y controles con Pentacam para ver estabilidad en el tiempo.

Si la ectasia corneal es grado II o III, el tratamiento ideal para mí son los anillos intraestromales de Ferrara (que son los únicos que manejo, debido a que desde que empecé a usarlos he tenido excelentes resultados) y prosigo con el cálculo de los anillos y plan quirúrgico. En Colombia el distribuidor oficial de los anillos de Ferrara es Lentech SA y en su website tienen el calculador online de Ferrara, el cual es muy amigable y fácil de usar. Mi recomendación es usarlo y siempre calcular los anillos en el calculador, nunca los he escogido usando nomogramas o solamente mirando la topografía, como hacen muchos expertos. 

El calculador solicita identificación del paciente y el ojo a tratar, escoger entre el nomograma de Ferrara 5 o 6 mm, la clasificación de la ectasia entre queratocono oval, nipple o degeneración marginal pelúcida, y los datos corneales que se obtienen con el Pentacam (Queratometrías, Paquímetrias y Asfericidad corneal), con esos datos introducidos le damos calcular y nos arroja el resultado, mostrándonos primero cuantos segmentos de anillos necesitamos, si uno o dos segmentos, las medidas de los segmentos en grados y grosor, el lugar donde debemos hacer la incisión principal con su profundidad estromal, sea con técnica manual o con laser de femtosegundo nos da las dos profundidades que debemos usar. Además nos muestra una foto de cómo se verían los anillos colocados en la córnea, imagen muy útil para explicarle a los pacientes como va a ser su cirugía y comprenda más claramente que es lo que se le va a realizar.

En cuanto a mi técnica quirúrgica, nunca realice la tunelización corneal de manera manual, solo en wetlabs cuando me estaba entrenando y no uso femtosegundo por no tenerlo disponible en mi clínica. Realizó una técnica intermedia entre manual y femtosegundo con el Delaminator System de Bejarano, el cual cuenta con motor portátil recargable con dos opciones de vacío (High and Low) y una manguera conectada a un anillo de succión metálico, similar a los anillos de los microquerátomos para cirugía LASIK. Este equipo me permite tunelizar la córnea bajo un tono constante, firme, simétrico y con excelente fijación del ojo.

Primero marcamos al paciente sentado los 90 y 0 grados. Empezamos con pedirle al paciente que mire fijamente la luz del microscopio para marcar el eje visual, coloco el anillo de Méndez sobre la córnea en las marcas de 90 y 0 grados realizadas anteriormente y coloco el marcador del túnel e incisión en los grados obtenidos con el calculador, previamente pintado con tinta para que nos deje el mapa sobre la córnea, guiado por el eje visual para un centraje perfecto. Seteamos el cuchillete de diamante en las micras obtenidas en el calculador para profundidad con técnica manual, fijamos el ojo con una pinza .12 y realizamos la incisión. El siguiente paso es delaminar a la profundidad obtenida los primeros milímetros del futuro túnel estromal, del lado nasal y temporal, para lograr una adecuada inserción del tunelizador. Con la herida en este punto se procede a colocar el anillo de succión del Delaminator System y se coloca el vacío en High (60 mmHg), en ese momento contamos con 60 segundos para realizar nuestro túnel con el tunelizador de 5 o 6mm nasal y temporal en el caso de 2 segmentos de anillos. Si no logramos realizar el túnel en ese minuto, soltamos el vacío y esperamos 30 segundos para que recircule sangre, sobretodo al nervio óptico y volvemos a colocarlo en High para terminar el túnel. Desde mis inicios con 1 minuto es suficiente tiempo para realizar los túneles nasal y temporal. 

Lo que prosigue es colocar los anillos de Ferrara en el túnel creado, tener en cuenta que el segmento más grueso va en el túnel temporal. Antes de tomar los anillos con las pinzas les aplico Vigadexa para quitarles la estática y que quede antibiótico y desinflamatorio dentro del túnel. No olvidar que los anillos tienen una forma triangular y el vértice siempre debe ir hacia el epitelio. Una vez logrado la inserción de los anillos posicionarlos simétricamente y unos 2mm lejos de la incisión. Seco la herida con una microesponja y no suturo, al menos que la incisión este muy maltratada y con desepitelización, en ese caso coloco un punto de nylon 10-0 y lo retiro a la semana de la cirugía.

 

El 90% de los anillos de Ferrara que coloco oscilan entre 150 y 160 grados con 200 o 250 micras de grosor y pueden ser uno o dos segmentos por ojo. El 10% restante es el anillo de 210 grados con 200 micras, un solo segmento.

El manejo posoperatorio es parche ocular las primeras 24 horas de la cirugía y al día siguiente deben iniciar obligatoriamente Vigadexa más un lubricante ocular 4 veces al día. El Vigadexa lo dejo la primera semana y luego se continua solo con lubricación y se reinicia el manejo antialérgico si lo amerita. Les explico claramente que si antes no se podían tocar o rascarse los ojos, ya operados se vuelve más estricta esa regla. Y la verdad la mayoría de los pacientes hacen conciencia de la enfermedad que padecen y aprenden a no rascarse, hay que realizar buena educación al paciente, se ven los frutos del esfuerzo.

Espero hasta los 3 meses de la cirugía para empezar a corregir visón que es el último escalón en la rehabilitación visual del paciente, la cual se puede realizar con gafas, lentes de contacto, lentes fáquicos o pseudofáquicos. En un 40% de mis pacientes posterior al tratamiento no requieren corrección alguna y se sienten cómodos con las visión obtenida a pesar que uno los refracta y sabe que tienen un defecto refractivo residual.

Espero les resulte útil la información, saludos a todos y gracias por el apoyo.

Julio

Julio

MD Oftalmologo MS Segmento Anterior
@atencio82
Julio
2019-01-02T00:46:16+00:00

Dejá un comentario