Es un día como cualquier otro en nuestra consulta, vemos un paciente de edad avanzada con una catarata sub-capsular posterior central que a pesar de afectar significativamente la visión del paciente nos permite hacer una buena evaluación del fondo de ojo.
Vemos que la mácula se encuentra con buena morfología, el nervio óptico tiene buen aspecto y color; pero al ver la retina ecuatorial en el cuadrante supero temporal nos percatamos de una lesión elevada de aspecto amarillento o anaranjado que se acompaña de un desprendimiento de retina seroso alrededor del tumor pero que no afecta la mácula. En ese preciso momento nos ponemos nerviosos y pensamos en los posibles diagnósticos.
Solicitamos urgentemente una Ecografía Modo B y vemos un tumor en forma de champiñón con un desprendimiento de retina muy extenso sobre la lesión. Al ver esa imagen aterradora en la pantalla del ecógrafo solo podemos pensar en lo que haremos o lo que le diremos al paciente y a su familia tratando de buscarle la respuesta a las preguntas que seguramente nos harán: y eso que es? cuál es el tratamiento? se va a morir de ese tumor que tiene en el ojo?
Tradicionalmente, o al menos hasta la creación de la onco-oftalmología como sub-especialidad de la oftalmología, a la mínima sospecha de la existencia de un tumor potencialmente maligno dentro del ojo el tratamiento de elección era remover el ojo y enviar al paciente al oncólogo clínico.
Regresando a nuestro tenebroso día en la consulta, programamos la cirugía del paciente: enucleación del ojo afectado. La cirugía marcha sin dificultades y una vez mas nos lucimos con la técnica quirúrgica, el tiempo de cirugía y en las visitas post quirúrgicas nos deleitamos del resultado estético y limpio que tenemos frente a nosotros. Sin perder tiempo enviamos al paciente al oncólogo clínico para que se encargue, no sin antes ver el resultado de la biopsia del ojo enucleado y nos sorprendemos al ver el reporte histopatológico: hemangioma circunscrito de la coroides. No estamos muy seguros si eso es bueno o malo pero aún así referimos al paciente porque es lo que nuestro paciente se merece, y no lo volvemos a ver.
Es entendible que al ver un tumor dentro o fuera del ojo pensemos que es maligno pero hay muchos tumores benignos que pueden crecer dentro o fuera del ojo, y es ahí donde la onco-oftalmología juega un papel importante. He tenido la oportunidad de charlar con varios colegas especialistas en distintas ramas (córnea, segmento anterior, plástica, uveitis, retina, etc) acerca de estos diagnósticos y a la mayoría les da miedo el solo hecho de pensar que algún día vean un tumor en el ojo, no solo por lo que ese diagnóstico pueda significarle al paciente y a la familia, sino que la frustración que eso puede generarle al oftalmólogo si éste no tiene una idea de lo que está viendo. Algunos se me han acercado y me cuentan sus experiencias o me manifiestan que para ellos la oncología es menospreciada porque es muy complicada, compleja e imposible de entender para un oftalmólogo en general.
A todos esos colegas les doy cierta razón y es que la oncología de por sí es muy distinta a lo que hemos visto y estudiado en la residencia y estudios posteriores pero como todo en la vida: hay una manera de entenderla si se explican las bases de la misma. Entender esta rama dentro de la oftalmología nos obligará primero a recordar los principios médicos de la historia clínica y la evaluación sistemática de lo que estamos viendo para luego determinar las analíticas complementarias que nos confirmarán el diagnóstico. Si retomamos el ejemplo al principio de éste artículo podemos identificar una toma de decisiones muy abrupta y dominada por el miedo. Una evaluación detallada del tumor, sus características morfológicas y la sintomatología asociada nos pudo haber dado pautas para hacerle preguntas puntuales al paciente que nos ayudarían a determinar que la sonografía iba a ser insuficiente para el diagnóstico final, tendríamos que haber solicitado fotografía de campo amplio, autofluorescencia (FAF) y fluorescencia con verde de indocianina (ICG). Con esto determinaríamos que era un hemangioma coroideo y el tratamiento ser totalmente distinto, uno que no solamente controlaría el tumor y el desprendimiento de retina, sino que hubiera permitido en una segunda fase realizar la cirugía de catarata de manera convencional.
Esta serie de onco-oftalmología paso a paso tiene el único objetivo de enseñar a controlar el miedo que ocasionan los tumores oculares y a darle herramientas nuevas para saber actuar adecuadamente en los casos que se les presenten. Pero lo mas importante al empezar a leer éstos artículos es mantener una mente crítica y comunicarse directamente con el onco-oftalmólogo de su institución para que el diagnóstico y tratamiento sean los adecuados para cada caso.